近日，《中國(guó)罕見(jiàn)病綜合報(bào)告（2021）》對(duì)外發(fā)布。報(bào)告從國(guó)家定義、診療現(xiàn)狀、藥物可及、患者社群等4個(gè)不同的角度介紹了中國(guó)罕見(jiàn)病綜合情況，并以數(shù)據(jù)勾勒出罕見(jiàn)病的現(xiàn)實(shí)。

    報(bào)告顯示，整體而言，我國(guó)對(duì)罕見(jiàn)病治療的可及性已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了較大的進(jìn)步，越來(lái)越多的罕見(jiàn)病藥品被引進(jìn)中國(guó)，大部分罕見(jiàn)病用藥也已能夠獲得較好的保障。

    患者社群一直是推動(dòng)罕見(jiàn)病政策制定、科研、制藥、社會(huì)倡導(dǎo)的中堅(jiān)力量。報(bào)告顯示，截至目前，國(guó)內(nèi)存在的名稱固定、活動(dòng)規(guī)律的罕見(jiàn)病患者組織已有130家；52家（40%）患者組織已在各地民政部門(mén)注冊(cè)。

    罕見(jiàn)病人與其困境

    與“常見(jiàn)病”相對(duì)，“罕見(jiàn)病”指患病率相對(duì)較低的一類疾病。歐盟地區(qū)定義“罕見(jiàn)病”的標(biāo)準(zhǔn)是患病率<1/2000，臺(tái)灣地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)是<1/10000。另一些國(guó)家則根據(jù)全國(guó)患者的數(shù)量來(lái)界定，比如在日本，患者<5萬(wàn)人的疾病被認(rèn)為是“罕見(jiàn)病”。

    作為最早提出“罕見(jiàn)病”概念的國(guó)家，美國(guó)在1983年頒布的《孤兒藥法案》中提出雙重定義——患者人數(shù)<20萬(wàn)；患者人數(shù)≥20萬(wàn)，但針對(duì)該疾病所開(kāi)發(fā)的藥物銷售額不足以抵償研發(fā)以及上市成本。

    不同的國(guó)家/地區(qū)所劃定“罕見(jiàn)病”的范圍因國(guó)情而異，并不存在全球統(tǒng)一的患病率標(biāo)準(zhǔn)?！昂币?jiàn)病”的定義并非只為解決醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更是為應(yīng)對(duì)威脅人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題提供政策制定的范圍與依據(jù)。

    截至2018年10月，全球最大的罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)庫(kù)Orphanet共收錄6172種罕見(jiàn)病，約占全部人類疾病的10%。其中，約72%的罕見(jiàn)病是遺傳物質(zhì)的結(jié)構(gòu)改變或調(diào)控異常造成的，也就是遺傳病。

    引起罕見(jiàn)病的其他因素包括感染、過(guò)敏、退化或增殖，以及環(huán)境因素。罕見(jiàn)病對(duì)人體的影響通常涉及多系統(tǒng)、多臟器；病程往往呈慢性、進(jìn)行性、耗竭性地發(fā)展，甚至造成殘疾或危及生命。

    在Orphanet數(shù)據(jù)庫(kù)中，5018種（81.3%）罕見(jiàn)病記錄了發(fā)病時(shí)間的數(shù)據(jù)，其中3510種僅在兒童期發(fā)病，占56.9%；600種僅在成年期發(fā)病，占9.7%；908種從兒童期到成年期皆可發(fā)病，占14.7%。

    由于每種罕見(jiàn)病的患者數(shù)量少且信息匱乏，使得罕見(jiàn)病藥物的開(kāi)發(fā)困難重重——研發(fā)成本高昂、市場(chǎng)空間狹小、投資回報(bào)率低但風(fēng)險(xiǎn)高，因此乏人問(wèn)津。罕見(jiàn)病藥物有一個(gè)令人聞之心酸的別名——“孤兒藥”。

    為激勵(lì)企業(yè)投入孤兒藥研發(fā)，美國(guó)在1983年頒布《孤兒藥法案》，出臺(tái)一系列激勵(lì)政策，包括對(duì)孤兒藥給予優(yōu)先審批、市場(chǎng)獨(dú)占權(quán)、稅收減免、研發(fā)支持等。

    截至2018年8月，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）已批準(zhǔn)上市503種孤兒藥，針對(duì)731種罕見(jiàn)病適應(yīng)癥，約占所有罕見(jiàn)病的10%。

    全球每時(shí)每刻有多少患者正在直面罕見(jiàn)病的挑戰(zhàn)呢？2.63億-4.46億患者。全球罕見(jiàn)病患者的總數(shù)是驚人的，超過(guò)了全部癌癥與艾滋病患者的總和。假如全球的罕見(jiàn)病患者組成一個(gè)國(guó)家，那將會(huì)是世界第三人口大國(guó)，僅次于中國(guó)與印度，與美國(guó)不相上下。

    這同時(shí)意味著，我們身邊每17-29個(gè)人中，就有1位正被某一種罕見(jiàn)病折磨著。

    不幸的是，這些患者中有一半是兒童。更不幸的是，這些孩子中有30%無(wú)法活著慶祝自己的5歲生日。

    在全球各地，罕見(jiàn)病的診療可能都是人類目前所面臨的最大的醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)。

    罕見(jiàn)病診療的中國(guó)進(jìn)展

    2018年5月，國(guó)家衛(wèi)健委等五部委聯(lián)合發(fā)布《第一批罕見(jiàn)病目錄》，共收錄121種（類）罕見(jiàn)病。同月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《罕見(jiàn)病目錄制訂工作程序》，將分批遴選目錄覆蓋病種，對(duì)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新；更新時(shí)間原則上不短于2年。

    納入目錄的病種應(yīng)同時(shí)滿足以下條件，國(guó)內(nèi)外有證據(jù)表明發(fā)病率或患病率較低；對(duì)患者和家庭危害較大；有明確診斷方法；有治療或干預(yù)手段、經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)，或尚無(wú)有效治療或干預(yù)手段、但已納入國(guó)家科研專項(xiàng)。

    2019年2月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布關(guān)于建立全國(guó)罕見(jiàn)病診療協(xié)作網(wǎng)的通知，首批遴選324家醫(yī)院組建罕見(jiàn)病診療協(xié)作網(wǎng)，包括1家國(guó)家級(jí)、32家省級(jí)牽頭醫(yī)院和291家協(xié)作網(wǎng)成員醫(yī)院。

    同月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《罕見(jiàn)病診療指南（2019年版）》。10月，發(fā)布關(guān)于開(kāi)展罕見(jiàn)病病例診療信息登記工作的通知，組織開(kāi)發(fā)中國(guó)罕見(jiàn)病診療服務(wù)信息系統(tǒng)。

    罕見(jiàn)病的癥狀復(fù)雜但病例稀少，堪稱“疑難雜癥”，因此診斷難度較大。在美國(guó)，每位罕見(jiàn)病患者平均需要7.6年經(jīng)歷8位醫(yī)生，被誤診過(guò)二三次才能確診。

    在中國(guó)罕見(jiàn)病聯(lián)盟針對(duì)20804名中國(guó)患者的調(diào)查中，42.0%的患者表示曾被誤診過(guò)。其中，誤診比例最高的病種是純合子家族性高膽固醇血癥和糖原累積?、蛐停嬝惒。?。

    與之相對(duì)的是，針對(duì)38634名中國(guó)醫(yī)務(wù)工作者的調(diào)查顯示：1770人從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)罕見(jiàn)病，占4.6%；23514人聽(tīng)說(shuō)過(guò)但不了解，占60.9%。其中，醫(yī)務(wù)工作者最熟悉的罕見(jiàn)病依次是白化病、血友病和多發(fā)性硬化癥。同時(shí)，87.6%的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為自己并不了解國(guó)家關(guān)于罕見(jiàn)病的政策。

    對(duì)罕見(jiàn)病較為了解、有診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)工作者通常集中在大城市。由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分布不均，長(zhǎng)途跋涉輾轉(zhuǎn)異地就醫(yī)是大多數(shù)中國(guó)患者的常態(tài)。

    96.6%的北京患者、93.8%的上?；颊吆?1.3%的重慶患者可以實(shí)現(xiàn)在本地確診；而100%的西藏患者和83.7%的內(nèi)蒙古患者則需要在省外異地確診。

    隨著藥政改革的推進(jìn)，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局連續(xù)出臺(tái)了三批《臨床急需境外新藥名單》，連同優(yōu)先審評(píng)審批政策，對(duì)罕見(jiàn)病藥品在我國(guó)上市起到極大的助推作用。

    自2019年至今，以《第一批目錄》作為定義依據(jù)，我國(guó)已新增批準(zhǔn)上市14種罕見(jiàn)病藥物，涉及9種罕見(jiàn)病適應(yīng)癥，帶來(lái)了前所未有的罕見(jiàn)病新藥上市浪潮：

    但截至2021年2月26日，以《第一批目錄》為統(tǒng)計(jì)依據(jù)，仍有16種罕見(jiàn)病的患者在我國(guó)面臨“境外有藥、境內(nèi)無(wú)藥”的困境。

    在《第一批目錄》中，58種罕見(jiàn)病目前在我國(guó)有治療藥物上市，但其中有21種罕見(jiàn)病在使用的所有治療藥品皆為“超說(shuō)明書(shū)”用藥，這意味著無(wú)論是在醫(yī)生處方還是患者自行購(gòu)藥時(shí)，都面臨較大的不確定性，無(wú)法保障及時(shí)、可持續(xù)的治療。

    因此，嚴(yán)格意義上說(shuō)，在我國(guó)，以《第一批目錄》為統(tǒng)計(jì)依據(jù)，僅36種罕見(jiàn)病有“說(shuō)明書(shū)內(nèi)”用藥，涉及68種治療藥物。

    自2017年起，國(guó)家醫(yī)保目錄更新和談判機(jī)制逐步常態(tài)化，每年有越來(lái)越多的罕見(jiàn)病藥品被納入醫(yī)保。截至發(fā)稿，在我國(guó)已上市的68種罕見(jiàn)病藥物中，有46種已被納入國(guó)家醫(yī)保目錄，涉及23種罕見(jiàn)病適應(yīng)癥。

    整體而言，我國(guó)對(duì)罕見(jiàn)病的可及已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了較大的進(jìn)步，越來(lái)越多的罕見(jiàn)病藥品被引進(jìn)中國(guó)，大部分罕見(jiàn)病用藥也已能夠獲得較好的保障。

    目前，有13種罕見(jiàn)病在我國(guó)上市的所有治療藥物均未被納入國(guó)家醫(yī)保目錄，涉及22種治療藥物；其中8種藥物是對(duì)應(yīng)5種罕見(jiàn)病的特效藥物，年治療費(fèi)用皆超過(guò)百萬(wàn)元且需要患者終身維持使用——這正是目前社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，也是罕見(jiàn)病用藥保障問(wèn)題中矛盾最為突出的部分。

    解決罕見(jiàn)病高值藥物的用藥保障，有著重要的社會(huì)意義和時(shí)代意義。《中國(guó)罕見(jiàn)病高值藥物醫(yī)療保障研究報(bào)告》認(rèn)為，中國(guó)有三種可探索的路徑：

    1.“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+多層次保障”模式：在現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的框架下，實(shí)現(xiàn)對(duì)罕見(jiàn)病高值藥物保障的決策突破，讓基本醫(yī)療保險(xiǎn)率先發(fā)揮作用，帶動(dòng)多層次保障，實(shí)現(xiàn)對(duì)罕見(jiàn)病患者的用藥保障。

    2.“國(guó)家制定目錄準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)+地方探索落地保障”模式：作為過(guò)渡方案，由國(guó)家醫(yī)保局組織成立專家委員會(huì)并制定“罕見(jiàn)病高值藥物保障清單”，由各省積極探索用藥保障機(jī)制，為全國(guó)罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制的建立積累經(jīng)驗(yàn)、打好基礎(chǔ)。

    3.“國(guó)家罕見(jiàn)病專項(xiàng)基金”模式：由國(guó)家統(tǒng)籌、?？顚ｍ?xiàng)、統(tǒng)一待遇水平、社會(huì)共付來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)罕見(jiàn)病高值藥的保障。

    患者社群是中堅(jiān)力量

    在全球，患者社群一直是推動(dòng)罕見(jiàn)病政策制定、科研、制藥、社會(huì)倡導(dǎo)的中堅(jiān)力量。中國(guó)第一家罕見(jiàn)病患者組織“中國(guó)血友病聯(lián)誼會(huì)”成立于2000年。

    截至目前，國(guó)內(nèi)存在的名稱固定、活動(dòng)規(guī)律的罕見(jiàn)病患者組織已有130家；52家（40%）患者組織已在各地民政部門(mén)注冊(cè)。其中，16家在北京市注冊(cè)，數(shù)量最多；上海市與廣東省各有6家。89家（68.5%）患者組織所服務(wù)的所有疾病都已被納入《第一批罕見(jiàn)病目錄》；30家（23.1%）患者組織所服務(wù)的疾病未被納入；11家（8.5%）組織兼而有之。37家（28.5%）患者組織僅由患者發(fā)起人；其余組織由家屬共同發(fā)起。其中，17家（13.1%）由醫(yī)生共同發(fā)起，5家（3.8%）由科研人員共同發(fā)起。

    專業(yè)人士自2009年開(kāi)始參與、共同組建患者組織，是非常令人欣喜的信號(hào)。不但標(biāo)志著專業(yè)人士對(duì)于罕見(jiàn)病群體日益關(guān)注，更是引導(dǎo)患者群體走向?qū)I(yè)化、職業(yè)化的重要推動(dòng)。然而，現(xiàn)實(shí)資源的制約與患者社群的活躍形成鮮明對(duì)比。在中國(guó)罕見(jiàn)病聯(lián)盟針對(duì)74家罕見(jiàn)病組織的的調(diào)查中，63家沒(méi)有固定的資金來(lái)源，占85.1%。

    目前，患者組織的資金來(lái)源主要依賴組織內(nèi)部成員的捐款和企業(yè)捐贈(zèng)/項(xiàng)目合作。作為罕見(jiàn)病生態(tài)中至關(guān)重要的角色，罕見(jiàn)病社群亟需社會(huì)各界給予更多的支持與幫助。（張明敏/整理）